1. Основні принципи і підходи у лікуванні інфекційних хворих
2. Понятття про хіміотерапію. Антибіотикотерапія, принципи.
3. Механізм дії антибіотиків.
4. Інші хіміотерапевтичні засоби.
5. Комбіноване застосування антибактеріальних препаратів.
6. Ускладнення при хіміотерапії інфекційних хвороб.
7. Серотерапія. Іммунні глобуліни. Ускладнення.
8. Іммунотерапія. Вакцини.
9. Засоби неспецифічної стимуляції організму.
1. Лікування інфекційних хвороб повинно бути
-комплексним
-етіологічно і патогенетично обгрунтованим
-індивідуальним.
При проведені комплексної терапії треба враховувати усі взаємопов’язані фактори, що приймають участь у розвитку ІХ. Використовують різні лікувальні засоби, спрямовані на :
-зниження активності збудника
-нейтралізацію його токсинів
-підвищення захисних сил організму
-на головний патогенетичний ланцюг для відновлення порушеного внутрішнього середовища.
Для дії на збудника застосовують:
-антибактерівальні препарати ( хіміотерапія, антибіотикотерапія)
-бактеріофаги ( фаготерапія)
-імунні сироватки, специфічні гама-глобуліни ( серотерапія).
При дії на організм використовують:
- засоби специфічної дії, які регулюють імуногенез ( вакцинотерапія)
- засоби неспецифічної дії ( вітамінотерапія, гемотерапія, пірімідінові похідні, глюкокортико-стероїдні горморни..).
У клініці ІХ широко використовується патогенетична терапія, спрямована на коригування внутрішнього середовища організму ( відновлення водно-електролітного та білкового обмінів, кислотно-лужної рівноваги, усунення печінкової, ниркової, дихальної та серцево-судинної недостатності, зниження алергічних проявів…).
Комплексна етфологічноі патогенетично обгрунтована терапія потребує раціонального і обдуманого підходу до призначення лікувальних препаратів, які лише допомагають хворому у використанні його захисних сил і ліквідації інфекційного процесу.
Індивідуальний підхід при проведені терапії повинен включати:
- знання періоду
- форми
- тяжкості протікання хвороби
- розгорнутого патогенетичного діагнозу
- оцінку особливостей організму їхворого ( вік, реактивність, перенесені хвороби..)
Треба лікувати не хворобу, а – хворого.
Якщо хвороба має схильність до затяжного, рецидивуючого протікання, треба застосовувати принцип наступності у лікуванні, який передбачає період диспансерного спостереження у поліклініці з метою раннього виявлення рецидивів ( загострень)
2. Хіміотерапія займає велику частку у комплексі лікувально-профілактичних заходів. Саме завдяки використанню антибіотиків та інших хіміотерапевтичних засобів лікують хворих з легеневою формою чуми, черевним і висипним тифом, менінгітом.
Разом з тим, широке застосування антибіотиков призвело збільшення антибіотикорезистентності і полірезистентності мікробів та їх селекції, ушкодження деяких органів і систем ( зниження іменітету), розвитку неспецифічної сенсибілізації, порушенню складних екологічних відносин в біоцинозі хворого і збільшення частоти ендогенних, змішаних інфекцій, атакож суперінфекцій.
Найбільше значення у інфектології має антибіотикотерапія.
Основні її принципи:
-вилучення і індентифікація збудника хвороби, вивчення його антибіотикограм
-вибір найменш токсичного і найбільш активного препарату
-визначення оптимальних доз і методів введення антибіотиків
-своєчасний початок лікування і проведення курсів антибіотикотерапії необхідної тривалості
-знання характеру і частоти побічних явищ при призначені антибіотиків
-комбінації антибіотиків між собою і з іншими препаратами зщ метою підсилення антибактеріального ефекту, покращення іх фармакокінетики і зниження частоти побічних явищ.
Вибір антибіотику визначається у першу чергу видом збудника і . відповідно, етіологічним ( нозологічним) діагнозом захворювання.
Відомо, що препарати групи пеніціліну високоефективні у відношенні до грампозитивних ( стрептококи, стафілококи, пневмококи) і грамнегативних (гонококи, менінгококи) коків, а також сибіревиразкових палочок , клостридій, збудників дифтерії, трепонем, лептоспір.
До пеніцілінових по схожесті у будові і механізму дії належать і цефалоспорини , але вони мають більший спект дії, бо діють не тільки на коки, але й на більшість грамнегативних бактерій.
Препарати групи стрептоміцину раніше дуже добре діяли на грамнегшативні бактерії ( кишкова палочка, збудник дизентерії..) і на мікобактерії ( збудник ТБЦ). Зараз ці мікроорганізми втратили чутливість до стрептоміцинів, у зв’язку з чим застосування цих антибіотиків обмежене.
До антибіотиків широкого спектру дії ( впливає як на грамнегативні, так- і грампозитивні бактерії, ріккетсії та спірохети) відносиься левоміцетин.
До цієї групи відносяться також тетрацикліни. Вони подавляють рост більшості грампозитивних і граснегативних бактерій та ріккетсій.
Аміноглікозиди- антибіотики неоміцинової групи, діють на більшість грамнегативних і грампозитивних мікробів. Вони активні по відношенню до мікроорганізмів, які стійкі до пеніціліну, левоміцитину, тетрациклінам.
Антибіотики- макроліди – містять у молекулі макроциклічне лактонне кільце і ефективні проти більшості мікробів, але грампозитивних, в основному (еритроміцин).
Протигрибкові антибіотики ( ністатин, леворин) ефекивні по відношенню до багатьох грибів- збудників різних мікозів і призначаються для профілактики кандидоза у випадку тривалого застосування антибіотиків.
Зараз використовують мало не тільки препарати 1 покоління, але й –П або Ш, які є напівсинтетичними пеніцілінами, аміноглікозитами, рифаміцинами. У порівнянні з природніми антибіотиками вони мають кислото- та ензимостійкість, ширшим спектром дії, кращим розподілом у тканинахі рідинах організму, зміненим механізмом дії на мікробні клітини, меншим побічним ефектом.
У сучасному світі найбільш ефективними є препарати 1У покоління – циклоспорини. Їх застосовують найчастише, бо вони мають широкий спектр дії, високоефективні, мають мало побічних ефектів.
3. Механізм дії антибіотиків.
Центральним ланцюгом антибактеріальної дії антибіотика є його взаємодія з певним метаболічним центром, в результаті чого блокується та чі інша ферментативна реакція.
В залежності від характеру “мішені”, розрізняють антибіотики:
-інгібітори синтезу кліткової стінки мікробів ( пеніцілін, цефалоспорини..)
-інгібітори синтезу білка і функції рібосом ( тетрацикліни, ленвоміцититн..). Важливим є те, що у терапевтичних концентраціях антибіотики діють лише на клітини мікроорганізмів, а не ткані ткарин, з чим і пов’язана їх хіміотерапевтична дія.
4. Інші хіміотерапевтичні засоби.
Для дії на збудника хвороби застосовують поряд з антибіотиками і інші хіміотерапевтичні препарати:
-похідні нітрофурана- високоактивні (фурацилін, фурадонін…). Ефективні по відношенню ждо багатьох грамнегативних і грампозитивних мікробів, у тому числі – резистентних до антибіотиків і сульфаніламінів, а також деяких простішіх ( трихомонади, лямблії).
-похідні 8-оксіхіноліна- (ентеросептол, 5-НОК..)- мають протибактеріальнц і антипротозойну дію і в інфекційній клініці використовуються головним чином для лікування дизентирій і ентероколітів іншої етіології. Вони практично не всмоктуються у шлунково-кишковому тракті і тому можуть розглядатися як кишкові антисептики. Деякі препарати цього класу зменшують гнилісні та бродильні процеси у кишковнику, не подавляючі нормальну кишкову флору (еубіотики).
Загальні переваги антибактеріальних засобів неантибіотичної дії є:
-більш повільний розвиток резистентності до них мікробів-збудників
-відсутність перехресної чутлівості до антибіотиків.
Застосовують також і на сьогоднішній день сульфаніламіди. Однак за останні роки їх лікувальні властивості значно зменшилися в результаті з виникненням форм мікробів, стійких до них. До цієї групи входять препарати із різною швидкістю всмоктування іщз кишковника:
-уповільненої дії ( сульгін, фталазол)- дозволяють підтримувати високу концентрацію у кишковнику при пероральному застосуванні.
-пролонгованої дії (сульфапірідазін, мадрібон), які застосовуються самостійно, або у поєднанні із саліціловою кислотою.Застосовують для лікування захворювань, що визвані грампозитивними і грамнегативними мікробамию. Часто їх поєднують із антибіотиками.
Треба відзначити, що сульфаніламіди мають побічну дію- подразнення слизових оболонок шлунка, утворення камінців у нирках та інш. Приймаючі їх, треба пити багато лужної рідини, щоб запобігти ускладнень, наприклад,- нирок.
5.Комбіноване застосування антибактеріальних препаратів – нерідко призводить до підвищення терапевтичної ефективності.
Може бути :
- синергізм,
- антогонізм.
- кумуляція побічних ефектів кожного із комппонентівпоєднаня : пригнічення нормальної мікрофлори, збільшення ризику вторичної інфекції, збільшення частоти побічних реакцій.
Для досягнення вираженого ефекту від застосування антибіотиків вони повинні бути вчасно призначені. Якщо це робиться раніше, ніж потрібно, - пригнічується імунітет, якщо пізніше –розвиваються ускладнення. Саме тому, в останні роки застосовують поєднання хіміотерапевтичних засобів з антигенними препаратами - іммунохіміотерапія.
Відсутність ефекту при лікуванні може бути пов’язана із багатьма причинами:
-стійкість збудника доданого препарату
-недостатнім дозуванням
-неправильним способом введення.
Якщо ефекту немає, препарат відміняють і призначають інший.
Противірусні засоби ефективні у відношенні небагатьох патогенних вірусів.
Застосування бактеріофагів у клінічній практиці не дуже поширене ( результати кращі - in v. Це пов язане з існуванням великої кількості фагоцитів одного і того ж збудника, що потребує підбору індивідуального фага. Окрім того, на введення фага організм реагує виробленням антифагових антитіл. Фаготерапія застосовується головним чином при гострих кишкових інфекціях.У таких випадках бактеріофаг вводять рісля попередньої нейтралізації шлугкового соку. В останні роки бактеріофаги виготовляюбть із спеціальним покриттям, щоб їх не руйнував шлунковий сік.
6.Ускладнення при хіміотерапії інфекційних хвороб.
Можуть виникати ускладненя 3-х типів:
- алергічні
- -ендотоксичні
- -дисбактеріоз.
Алергічні ускладнення. У випадку введення антибіотиків- в результаті утворення комплексу –препарат-протеїн. Нвайбільш частіше прояви такі: дерматози, набряки, катаральні зміни слизових оболонок, ураження серця ( алергічний міокардит), легень ( бронхіти), печінки ( гепатіти). Іноді – анафілактичний шок.. Він може бути навіть при малій дозі препарату.
Ендотоксичні реакції. Вони розвиваються після введення ударних доз антибіотиків і залежать від посиленого розпаду мікробів із вивільненням ендотоксину. Вперше такі реакції побачили при антибіотикотерапії сифілісу, сепсіса, черевного тифу. З метою зменшення ефекту призначають дезінтоксикаційні і антигістамінні препарати ( гемодез, дімедрол, супрастін), вітаміни, а у тяжких випадках – кортикостероїди.
Дисбактеріоз. В результаті його розвитку виникає аутоінфекція як результат розмноження в організмі природньо живущих в ньому мікробів,стійких до антибіотиків. Серед них особливемісце займають представники кокової групи мікробів ( особливо – стафілококи), деякі грамнегативні стафілококи та дріждеподібні гриби роду Candida.
7. Серотерапія. Застосування імунних сироваток у терапії інфекційних хвороб пов язане з відкриттям у 1884 р збудника дифтерії і стовбняка і введенням у з вязку з цим у медичну практику протидефтерійних та протистовбнячних сороваток.
Використовують гомологічні, гетерорлогічні імунні сироватки та гамма-глобуліни, отримані із крові вакцинованих донорів або із плацентарної крові.
Сироватки бувають:
-антитоксичні і антибактеріальні.
Антитоксичні - містять специфічні антитіла проти токсинів – антитоксини і дозуються антитоксичними одиницями (АО). Вони нейтралізують токсини, що виробляються збудником. Антитоксичними є сироватки :протидифтерійна, протистовбнячна, протиботулічна, протигангренозна.
Антибактеріальні сироватки – містять антитіла проти бактерій (аглютініни, опсоніни, бактеріолізіни).
Сироватки частіше всього вводять внутрішньом‘язово. Рідко – внутрішньовенно. Ефект залежить від дози і термінів введення. Чим раніше введено сироватку, - тим кращій ефект, бо вона швидко інактивує вільно циркулюючий у крові токсин. Тривалість його циркуляції – 1-3 дні, а у подальшому він зв я зується із клітинами і тканинами.
Імуноглобуліни. До них відносяться іммуноглобуліни і поліглобуліни, отримані із сироватки крові іммунізованих донорів ( гомологічні) або тварин ( гетерологічні). Ці препарати мають високу концентрацію антитіл, не мають баласних білків, є малореактивні. Гомологічний гамма-глобулін має переваги – краще проникає у тканини і не має побічних реакцій. Зараз є імунноглобуліни проти натуральної віспи, грипу, клещового енцефаліту, сибірської виразки, коклюшу..). З імунними глобулінами в організм вводяться готові антитіла ( пасивна імунізація), які циркулюють в організму біля місяця.
Імуноглобуліни краще призначати разом з хіміотерапевтичними препаратами.
Зараз широко застосовується високоефективний препарат - сировоточний поліглобулін, який крім IgG містить IgА і залізозв‘язуючій білок сироватки трансферин, який є бактерицидним фактором крові.
Ускладнення при серотерапії:
- анафілактичний шок
- сировоточна хвороба.
Шок розвивається відразу після введення сироватки. Для його порперадження сироватку вводять дроьбними дозами по Безредке. Сировоточна хвороба розвивається після 5-12 днів після введення сироватки. Клінічно: лихоманка, набряки слизових оболонок. Лімфоденіт, свербіж, висипи. Захворювання триває до 6-12 днів. Іноді реакція – тільки уділянці введення.- гіперемія, набряк. Частота ускладнень залежить від вмісту баласних білків і дози. В останні роки застосовуються високоочищені сироватки і ускладнень майже немає.
8.Іммунотерапія.
Розрізняють специфічну і неспецифічну імунотерапію.
Специфічна - спеціальний вплив на системи клітинного і гуморального імунітету з метою посилити або послабити формування іммунітету до певних антигенів.
Неспецифічні - використання неспецифічних стимуляторів або депрессорів.
Показання до імунотерапії визначаються:
- особливостями патогенезу
- -форми
- -тяжкості процесу
- стану специфічних і неспецифічних факторів
- -вираженості алергічного компоненту.
Препарати для іммунотерапії поділяються на іммуностимулятори і іммунодепресори.
Імуностимулятори:
-біологічні препарати ( вакцини, сироватки, антигени)
-хімічні сполуки ( похідні пірімідіну, прирлдні та штучні полімери).
Для іммунодепресивної терапії застосовують:
-біологічні препарати (антилімфоцитарна сироватка..)
-хімічні синтетичні речовини ( ціклофосфан).
З метою заміщення функції іммунної системи можуть бути застосовані іммунокомпетентні клітини або органи.
Серед іммунотерапевтичних засобів важливі- вакцини,- в основі дії – принцип специфічної стимуляції захисних сил організму. Введення антигенного подразнювача посилює фагоцитоз, сприяє виробленню макроорганізмом специфічних антитіл.
Для вакцинотерапії застосовують вбиті вакцини, окремі антигени
( наприклад,- Vi-антиген), анатоксини. Основна мета комплексної іммуноантибіотикотерапії – попередження рецидивів, винекнення затяжних і хронічних форм, бактеріоносійства.
9. Засоби неспецифічної стимуляції організму:
-кров та її компоненти
-вітаміни : при недостатності віт С.А, комплексу В змінюються механізми антибактеріального захисту, зменшується фагоцитарна активність і утворення антитіл
-пірімідіни : входять до складу нуклеїнових кислот, прийма.чі участь у синтезі білків, як специфічному, так і неспецифічному. Стимулюють процеси клітинного розмножування ( у тому числі – еритропоез та лейкопоез), що дуже важливо для корекції побічних явищ сульфаніламідів та антибіотиків. Стимулюючи клітинну регенерацію, вони прискорюють щзагоєння ран, мають произапальну дію, стимулюючі коітинні і гуморальні механізми імунітету.
До засобів неспецифічної діїх алежать також бактеріальні ліпополісахариди та біоактивні сполуки, що втділяються із різних клітин і тканин макроорганізму, у тому числі – із лейкоцитів. Вони стимулюють антитілоутворення клітин і продукцію антитіл, стимулюють лейкопоез і підвищують неспецифічну стійкість організму до токсинів різних бактерій та вірусів.
Велике значення на перебіг інфекційного процесу гормональна регуляція.
Згідно даних Г.Сельє, у загальному синдромі гіпофізарно-адреналовій системі належить провідна роль . При адреналектомії навіть невеликі дози інфекційного агенту є смертельні.
В останні роки широко застосовуються кортикостероїди. ( гідрокортизон, преднізолон..). Володіючі протизапальною та десенсебілізуючою дією, вони змінюють характер перебігу хвороби. Вони підсилюють розпад білків у мезенхімальних тканинах і м язах, підвищують вміст амінокислот у плазмі. Разом з тим, вони стимулюють процес засвоєння печінкою амінокислот і підвищують активність білково-синтетичного апарату гепатоцитів. Вони змінюють і вуглеводний обмін: збільшується вміст глюкози у крові і підвищується синтез глікогену у печінці. Тобто, вони попереджують розвиток алергічних та запальних реакцій. Разом з тим, при лікуванні гормональними препаратами треба бути оберажними і підходити індивідуально у кожному випадку.
У лікування ІХ застосовують також і інші патогенетичні методи лікування:
-детоксикаційні
-коригуючі.
Принципи лікування базуються на даних гомеостазу та закономірностей його порушення при ІХ.
В останні роки для лікування ІХ застосовують також методи інтенсивної терапії і реанімації.
Методи інтенсивної терапії :
- інфузіонна терапія
- -фармакотерапія
- -штучна вентиляція легенів
- гіпербарична оксигенація
- штучна гіпотермія
- різні види екстракорпорального діалізу.
Поєднання методів хіміотерапії і інтенсивної терапії дає позитивні результати.
Commentaires